I - RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE SUR LE SEPTUM INTERAURICULAIRE

Le cloisonnement de l'oreillette primitive constitue le premier cloisonnement intracardiaque. Il débute dès la 4ème semaine pour s'achever vers la 6ème semaine.

Le septum primum de nature endocardique se développe le premier au niveau du toit de l'oreillette.

Le septum secundum lui succède sur sa face droite, développé à partir de la paroi musculaire de l'oreillette droite.

La dégénérescence de cellules du septum primurn au cours de la vie foetale explique la non-fermeture de la cloison ; le FORAMEN OVALE se présente alors comme une fente limitée sur sa face gauche par la valve de la fosse ovale et par le septum secundum sur sa droite. Il est normalement perméable au cours de la vie foetale, empruntée par la majorité du flux cave inférieur (sang veineux ombilical, oxygéné), guidé par la valve d'EUSTACHI. A la naissance, l'augmentation du débit et des pressions de l'oreillette gauche vont plaquer la valve de la fosse ovale (septum primum) contre le limbe créant une barrière anatomique.

Le développement d'adhérences fibreuses au cours de la première année achève normalement le cloisonnement. Cependant, cette fermeture est souvent incomplète et le foramen ovale peut rester perméable à l'âge adulte.

La prévalence du foramen ovale perméable (FOP) dans les études autopsiques de l'adulte varie de 20 à 35 %. Dans la série de la MAYO CLINIC, sa taille varie de 1 à 19 mm (moyenne 4,9 mm). Le FOP est moins fréquent chez les personnes âgées, mais sa taille est plus importante.

II - DIAGNOSTIC DU FOP CHEZ L'ADULTE

Le diagnostic de FOP peut être fait par échocardiographie ou par doppler transcrânien.

1 Echocardiographie

L'échocardiographie transthoracique (ETT) et/ou transoesophagienne (ETO) permet d'affirmer le diagnostic de FOP sur la mise en évidence de la "fente" septale caractéristique du FOP, très différente de la CIA (aspect de perforation septale).

La perméabilité du foramen ovale doit être affirmée par le doppler couleur et/ou l'échographie de contraste.

Par le doppler couleur, le flux à travers le FOP apparaît le plus souvent comme un flux dirigé de l'OG vers FOI) dans les conditions basales.

L'échographie de contraste est obtenue par injection d'un mélange sang-air agité ou de soluté de macromolécules. Elle doit être couplée à une manoeuvre de Valsalva ou de toux pour augmenter les pressions dans l'OD. Le test est jugé positif si le contraste apparaît dans l'OG au cours des trois cycles qui suivent l'opacification de l'OD.

L'ETO est plus sensible que l'ETT pour détecter les shunts à l'étage auriculaire (De Belder et Col.), mais il n'existe pas de différence démontrée entre doppler couleur et échographie de contraste (13). Les manoeuvres de provocation (toux, Valsalva) sont indispensables au risque d'ignorer 2/3 des FOP.

2 Doppler transcrânien

La recherche d'un shunt droit-gauche peut être faite par le doppler transcrânien le plus souvent sur l'artère cérébrale moyenne. La recherche de "bulles" est réalisée comme en échocardiographie après injection d'un produit de contraste couplée aux manoeuvres de provocation. Cette technique peut être plus sensible que l'ETT et l'ETO (5), mais elle ne détecte que les FOP les plus larges et manque de spécificité.

III - PHYSIOPATHOLOGIE

Dans les conditions habituelles, les pressions élevées de l'OG gardent la valve de la fosse ovale au contact du limbe et il n'existe pas de shunt gauche-droit significatif. Les conséquences pathologiques potentielles du FOP sont toutes liées à l'existence d'un shunt droit-gauche : hypoxémie et embolies systémiques paradoxales. L'existence d'un shunt droit-gauche à travers un FOP n'est pas rare: la contraction de l'OD précède de quelques millisecondes celle de l'OG et un gradient droit-gauche peut exister dans des conditions normales. Il en est de même au cours des efforts de toux ou de défécation. La ventilation en pression positive et la plongée accentuent le shunt droit-gauche en augmentant les pressions auriculaires droites. C'est également le cas de toutes les causes pathologiques d'augmentation des pressions de l'OD

+ broncho-pneumopathie chronique obstructive

# coeur pulmonaire post-embolique

* insuffisance ventriculaire droite

+ infarctus ventriculaire di-oit

+ pathologie tricuspide : atrésie, sténose, régurgitation

* rétrécissement pulmonaire

# oedème pulmonaire d'altitude

# pathologie péricardique et tamponnade

IV - FOP ET ACCIDENTS NEUROLOGIQUES DE PLONGEE

Les accidents de décompression représentent un risque indiscutable de la plongée, parfois à l'origine de déficit neurologique sévère. Plusieurs études cas-témoins ( Germonpré Wilmshurst, Moon) ont montré une relation entre accident neurologique de décompression et présence d'un large FOP :

* MOON : 49 % de FOP avec AVC sévère contre 19,8 % chez les témoins

* WILMSHURST: 66 % de FOP (groupe pathologique)

* GERMONPRE: 59 % de FOP (groupe pathologique) VS 36 % (groupe contrôle)

Le profil clinique "habituel" est celui d'un accident vasculaire de topographie cérébrale plutôt que médullaire, survenant précocement après la remontée « 30 min) alors que le profil de décompression a été respecté (Germonpré). La mise en évidence fréquente d'un large FOP rend vraisemblable le mécanisme d'embolie gazeuse paradoxale à travers le FOP. L'importance du "bullage" veineux est très variable et peut se produire même pour de faibles profondeurs. L'augmentation des pressions de l'OD favorise l'embolie gazeuse paradoxale. La responsabilité du FOP dans les accidents neurologiques de décompression est renforcée par les résultats de Knauth (9) : chez 87 plongeurs réguliers (avec plus de 160 plongées), l'IRM systématique retrouve des lésions cérébrales multiples exclusivement chez les plongeurs avec large FOP (3 cas).

Ces différentes études permettent d'affirmer qu'un large FOP constitue chez le plongeur un facteur de risque supplémentaire d'accident neurologique de décompression en favorisant les embolies gazeuses paradoxales.

Le risque réel paraît cependant "limité" : S. Cross (3) estime à 50000 le nombre de plongeurs en Grande-Bretagne, soit 15000 FOP supposés avec seulement 100 accidents neurologiques annuels (0,6 %). Chez 78 plongeurs professionnels confirmés et asymptomatiques, le même auteur retrouve un FOP chez 31 % d'entre eux.

Ce faible risque ne justifierait pas la recherche systématique d'un FOP chez le plongeur (15, 16). Si la CIA constitue une contre-indication absolue à la plongée, ce n'est pas actuellement le cas du FOP.

Sur le plan pratique, la recherche d'un FOP est obligatoire après un accident neurologique de décompression. Elle sera au mieux réalisée par ETO. Lorsqu'un large FOP est présumé responsable, l'attitude de prévention secondaire n'est pas standardisée entre la contre-indication à la plongée, l'application d'un protocole de décompression différent ou la fermeture du FOP par voie per-cutanée (17).

V - CONCLUSIONS

Le foramen ovale perméable est une anomalie fréquente du septum inter-auriculaire, présente chez 20 à 35 % de la population adulte.

Le diagnostic le plus précis est fait par échocardiographie transoesophagienne, mais la voie transthoracique ou le doppler transcrânien peuvent parfois suffire.

Les conséquences pathologiques sont toutes liées au shunt droit-gauche qu'il peut créer, comme l'hypoxémie et les embolies paradoxales gazeuses ou fibrino-cruoriques. Chez le plongeur, il favorise les embolies gazeuses paradoxales et constitue un facteur de risque supplémentaire d'accident neurologique de décompression. Cependant, ce surcroît de risque paraît assez limité et ne justifie pas la recherche systématique du FOP, ni la contre-indication de la plongée. La recherche d'un FOP est obligatoire après tout accident de décompression.

Les mesures de prévention secondaire sont à discuter au cas par cas entre contreindication, modification du profil de décompression ou fermeture par voie percutanée (17).

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3 Cross S et al.,
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15 Wilmshurst PT et al.,
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16 Wilmshurst PT et al.,
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17 Wilmshurst PT et al.,
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